Seguro Familiar de Salud: ¿un logro consolidado?

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Durante el transcurso de la última década, la República Dominicana ha sufrido grandes transformaciones en el ámbito social. Ello se debe tanto a los cambios globales como a su dinámica interna. A finales de los noventa, el elevado crecimiento económico experimentado en el país no se tradujo en una mejora palpable en la calidad de vida de muchos dominicanos. Esta situación vino a sustentar la ya extendida creencia de que el crecimiento económico era una condición necesaria, pero no suficiente, para producir desarrollo (Banco Mundial, 2002). Consecuentemente, resultó evidente que el Estado debía intervenir como ente redistributivo mediante una activa política social. En este contexto, el Gobierno optó por introducir una serie de reformas estructurales en ese ámbito. Ya en 1969, la Organización de Estados Americanos (oea) había diagnosticado la extrema “inseguridad social de los dominicanos y dominicanas”. A raíz de ello, propuso la reingeniería del Seguro Social Dominicano.

Éste había sido instituido en 1947, por la Ley Nº 1896 sobre Seguros Sociales (Díaz Santana, 2004). Inicialmente denominado Caja Dominicana de Seguros, el órgano rector de este sistema fue convertido en el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (idss) mediante el Decreto Nº 8952 del 11 de diciembre de 1962 (onap, 2004). Sin embargo, el idss presentaba serías deficiencias estructurales y funcionales. El antiguo régimen de seguros sociales estaba caracterizado por la centralización estatal de la administración de riesgos y prestaciones de servicios. Ante la incapacidad de este organismo para proveer una cobertura efectiva a sus afiliados, los trabajadores demandaban su reestructuración. Esta exigencia llevó a varios intentos de reforma del sistema. El 8 de agosto de 1978, la Ley 907 reformó el organismo. Aunque extendió la cobertura a la esposa e hijos de los afiliados, no implementó las modificaciones estructurales necesarias (Carrasco, 2007). Los intentos de reforma persistieron. En 1986, Joaquín Balaguer delegó en Agripino Núñez Collado la celebración de un diálogo tripartito orientado a la elaboración de una propuesta consensuada para la reforma del sistema. No obstante, el mismo no rindió los frutos esperados (Díaz Santana, 2004). No fue hasta el 2001 que se aprobó una reforma total de la Seguridad Social en la República Dominicana. Ésta resultó a raíz de cuatro propuestas presentadas en el Congreso Nacional. Tras ser debatidas ampliamente, permitieron un consenso sustentado en amplias reivindicaciones sociales. 

Base legal

 El Sistema Dominicano de Seguridad Social (sdss) fue instituido mediante la Ley 87-01 del 9 de mayo del 2001. Resultado de un amplio proceso deliberativo, la misma resultó del consenso de los diversos sectores de la sociedad dominicana. Fundamentalmente, esta Ley define los objetivos, estructura y funcionamiento del sistema. Asimismo, establece los componentes que la constituyen, así como el alcance, cantidad y modalidades de los servicios que ofrecen. De igual manera, establece las funciones y facultades de la entidad rectora e instituciones reguladoras. Dispone además su estructura y composición, enumerando los miembros del Consejo Nacional de la Seguridad Social (cnss). Otras leyes que configuran el sdss:

• Ley Nº 42-01, Ley General de Salud. 
• Ley Nº 177-09, que otorga amnistía a empleadores con atrasos en pagos al sdss y otras disposiciones.
• Ley Nº 188-07, que modifica la Ley 87-01. 
• Ley Nº 189-07, para facilitar el pago a empleadores con deudas pendientes en el sdss. 

Componentes

Concebido de manera horizontal y plural, el sdss cuenta con tres componentes: 

• Seguro contra Riesgos Laborales (SRL) 
• Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia 
• Seguro Familiar de Salud (SFS)
• El Seguro de Riesgos Laborales: Este seguro tiene como objetivo la prevención y cobertura de los daños ocasionados por accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales. En consecuencia, comprende aquellas lesiones corporales y enfermedades padecidas por un trabajador como consecuencia de la labor que realiza para un tercero (empleador). La cobertura de este seguro comenzó el 1 de marzo de 2004. Antes de este acontecimiento, sólo el 7% de la población general estaba cubierta contra enfermedades profesionales y accidentes de trabajo.

 El Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia: 

La Ley 87-01 dispone que este seguro debe prevenir “la pérdida o reducción del ingreso por vejez, fallecimiento, discapacidad, cesantía en edad avanzada y sobrevivencia”. Asimismo, establece “una estructura mixta de beneficio que combinará la constitución y el desarrollo de una cuenta personal para cada afiliado, con la solidaridad social”. Este seguro entró en vigencia en junio de ese mismo año. Las previsiones de la ley empezaron a ejecutarse con relativo éxito en relación con este componente, debido a que sus prestaciones son a largo plazo. Para el 2006, los afiliados habían cotizado durante cerca de tres años en el seguro, acercándose sus recaudaciones a 32 mil millones de pesos. 

El Seguro Familiar de Salud (SFS): 

Este seguro tiene por objetivo la protección integral de la salud de los dominicanos y dominicanas. Consecuentemente, el mismo conlleva una cobertura universal y sin exclusiones mediante la implementación de un Plan Básico de Salud (pbs). Según define el artículo 129 de la Ley 87-01, el pbs debe iniciarse de forma gradual y progresiva. De carácter integral y con servicios definidos, debe garantizar los siguientes servicios: 

• Promoción de la salud y medicina preventiva. 
• Atención primaria de salud incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y domiciliarios. • Atención materna, infantil y prestación farmacéutica ambulatoria. 
• Atención especializada y tratamientos complejos por referencia desde la atención primaria, incluyendo atención de emergencia, asistencia ambulatoria por médicos especialistas, hospitalización, medicamentos y asistencia quirúrgica. 
• Exámenes de diagnósticos tanto biomédicos como radiológicos, siempre que sean indicados por un profesional autorizado.
• Atención odontológica, pediátrica y preventiva. 
• Fisioterapia y rehabilitación cuando sean prescritas por un médico especialista. 
• Prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis médica y asistencia técnica a discapacitados. En su párrafo dos, el referido artículo dispone que el cnss deba aprobar un catálogo detallado con los servicios que debe proveer el pbs. A su vez, este último cuenta con tres modalidades o regímenes de financiamiento; estos son: 
• Régimen contributivo: corresponde a los asalariados, tanto del sector privado como público, y conlleva el pago de una cuota anual, cuyo costo es repartido entre empleadores (7%) y trabajadores (3%). 
• Régimen subsidiado: destinado a los ciudadanos desocupados que perciben un ingreso inferior al sueldo mínimo nacional. 
• Régimen contributivo subsidiado: protege a los profesionales y a los trabajadores independientes con un ingreso promedio igual o superior a un salario mínimo nacional. 

Estructura institucional 

El SDSS se organiza en base a la especialización y separación de las funciones de las instituciones y actores que la componen. La dirección, regulación, financiamiento y supervisión corresponden al Estado. Mientras, las entidades públicas, privadas o mixtas debidamente acreditadas por la institución pública competente son responsables de las funciones de administración de riesgos y prestación de servicios.2 En ese orden, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (cnss) es el principal órgano regulador; en él se encuentran representados el Estado, los empleadores y los trabajadores. Por tanto, las sesiones de dicho consejo solamente son válidas cuando cada uno de los sectores se encuentra representado. En consecuencia, la ausencia de alguno de estos equivale al veto. El artículo 39 de la ley 87-01 estipula un período de transición no mayor de 10 años para la total implementación del sdss. Dicho período tiene como finalidad facilitar la transformación del régimen del Seguro Social, garantizando la continuidad y el mejoramiento de los servicios. Atendiendo a la mencionada especialización y separación de funciones, instituciones de diversas naturalezas componen el sdss. Estas son las siguientes:

 1) El Consejo Nacional de Seguridad Social 
2) La Tesorería de la Seguridad Social (tss) 
3) La Dirección de Información y Defensa de los Asegurados (dida) 
4) La Superintendencia de Pensiones (sipen) 
5) La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (sisalril) 
6) El Seguro Nacional de Salud (sns), entidad pública y autónoma
7) Las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), de carácter público, privado o mixto 
8) Las Administradoras de Riesgos de Salud 
9) Las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS)
10) Las entidades públicas, privadas o mixtas, con y sin fines de lucro, que realizan como actividad principal funciones complementarias de seguridad social 

Avances en la implementación del sfs. A fin de determinar el nivel de avance en la implementación del régimen contributivo del sfs, se analizan tres dimensiones del mismo: 

• Amplitud de la cobertura 
• Percepción en torno a la calidad de los servicios 
• Sostenibilidad financiera del sfs en su régimen contributivo 

Cobertura: 

Para el 2005, según la sisalril, debían incorporarse al Régimen Contributivo un total de 3,902,991 personas (42.89%); en el Subsidiado 4,819,251 (52.96%); y 377,942 (4.15%) al Contributivo Subsidiado, de una población de 9,100,000 personas. En este sentido, la cobertura de seguro de salud 2005 era de un 21.1% de la población (Boletín del 2 de noviembre de 2005). Sin embargo, en junio del 2009, el Régimen Subsidiado cuenta con un total de 1,239,151 beneficiarios. Por su parte, el Régimen Contributivo calcula un número de beneficiarios igual a 2,057,281. Empero, el Régimen Contributivo Subsidiado no presenta ningún beneficiario. En octubre del 2009, el Seguro Familiar de Salud presenta un total de 3,296,432 beneficiarios. En consecuencia, se incorporó aproximadamente un 33.84% de una población total de 9,742,374 al Seguro Familiar de Salud. Pero, según la enigh del 2007, el 28.56% de la población informó tener algún seguro de salud. Esto indica un aumento de 5.28%. 

Evolución del Seguro Familiar de Salud

El Régimen Subsidiado del sfs, a partir del 2003, comenzó con un total de 35,874 afiliados. El público meta de este régimen son los indigentes, trabajadores informales, desempleados y trabajadores por cuenta propia de bajos ingresos. Para su implementación, el Estado derogó unos 40 millones de pesos en el 2002, pero no fue hasta el 2003 cuando con un patrimonio de 54,114,199.00 pesos se da inicio formal a sus funciones. Ya para el 2007 el régimen subsidiado poseía una tasa de cobertura del 10.4% de la población afiliada a algún régimen de seguridad de salud. El gráfico 3 muestra la cobertura del sfs de la población pobre por grupos de edad. Resulta evidente que la cobertura del sfs se concentra en los grupos de edad mayores de 40 años de la población pobre, ilustrando así que el régimen subsidiado en el 2007 estaba encaminado a la consecución de su objetivo, beneficiar a la población más desposeída del país. Ya en el 2009 el Seguro Familiar de Salud contaba con 3,296,432 beneficiarios, de los cuales 1,239,151 pertenecían al Régimen Subsidiado.

En cuanto a las prestaciones del Régimen subsidiado, vemos la tendencia claramente de las prestaciones del sfs, aunque en la gráfica 5 solo se presentan los datos del 2007; las prestaciones en el 2009 siguen en aumento. Por su parte, el Régimen Contributivo contaba en el 2007 con el 17% de la población afiliada y con unas prestaciones de 732.96 millones de pesos. En noviembre del 2009, este régimen contaba con 2,066,134 afiliados, dentro de los cuales se incluyen 945,974 dependientes directos del titular y 43,870 dependientes adicionales. Más de dos años han pasado desde la puesta en marcha del sfs en el Régimen Contributivo. Hasta ahora han entrado en vigencia todos los componentes incluidos por la Ley 87-01 en dicho régimen, como son: el Plan de Servicios de Salud (pdss), los subsidios por maternidad, lactancia y enfermedad común, así como los servicios de estancias infantiles. En estos dos años de implementación, el sfs ha logrado mejorar la oferta de cobertura inicial. Asimismo, ha propuesto una ampliación en el Plan de Servicios de Salud que incluye:

• Aumento de la cobertura para los afiliados mediante la reducción y disminución de los topes de cuotas moderadoras variables.
• Aumentó a un millón de pesos de cobertura en el grupo de altos costos y máximo nivel de complejidad.
• Incremento de la cobertura para medicamentos ambulatorios. 
• Ampliación e inclusión de nuevos procedimientos en odontología, neurología, trasplantes de órganos, cirugía, emergencia, hospitalización, medios diagnósticos, coadyuvantes al tratamiento oncológico, coberturas ambulatorias y antirretrovirales para vih/sida, entre otros. 

A pesar de todos los conflictos en la implementación del sfs, las sinergias entre los diferentes sectores hicieron que pudiera desarrollarse. En este sentido, los indicadores de gestión muestran un comportamiento creciente en la medida que han pasado los años.

Sostenibilidad financiera

 La Ley 87-01 asigna la disociación de los fondos según el régimen de afiliación. De esta forma, los beneficios que reciba la población depende de lo que se logre recaudar o ingresar para el fondo específico. En este contexto, el Seguro Familiar de Salud, en los dos regímenes en funcionamiento, presenta un balance positivo a finales del 2009. Dicho balance ha permitido que se aumente la cobertura sin que esto implique un aumento de los aportes que realizan tanto los empleadores como los trabajadores. El Régimen Contributivo comenzó formalmente el 1 de febrero del 2003 con el proceso de afiliación al nuevo Sistema Provisional. Este sistema contó con un total recaudado de 1,829,716,304 pesos. Posteriormente, concluyó con un balance positivo de 16,002,665 pesos. No obstante, al finalizar el 2008, dicho régimen contaba con un monto recaudado ascendente a 29,879,164,091 pesos y un balance total de 4,711,906,778 pesos. Asimismo, éste último presentó una tasa de crecimiento de un 99.66% con respecto al 2003, y también muestra un crecimiento de 57.88% con relación al año anterior (2007). En vista de que financieramente se estaba recaudando más de lo que estaba siendo utilizado, el Consejo Nacional de la Seguridad Social decidió incrementar la cobertura.

Por tanto, el 22 de diciembre de 2009, el presidente del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) anunció el aumento del tope en la Cobertura de Enfermedades de Alto Costo de 500,000.00 pesos a 1,000,000.00 pesos y la ampliación de los beneficios del Plan de Servicios del Régimen Contributivo. Además, aprobó el incremento del per cápita del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, de un monto de 661.91 pesos a 691.48 pesos. Este aumento resulta de la revisión de la cápita que ha realizado la Comisión Permanente de Salud del Consejo por concepto de indexación de los costos. Por otro lado, al igual que el Régimen Contributivo, el Subsidiado presentaba balances positivos. Según el estado de resultado del mismo, en el 2008, este régimen contaba con un monto a su favor de 71,291,238 pesos. Esto presenta una tasa de crecimiento de 89.76% y de 99.11% en el 2002 y 2003, respectivamente. En ambos regímenes, el estado de resultado final en el 2008 fue de 4,783,198,015 pesos a favor. Esto significa un crecimiento de 99.16% con respecto al 2002, año en el que por lo menos un régimen recibió fondos. 

Percepción de la calidad en torno al senasa

Debido a que aún no se cuenta con encuestas exhaustivas sobre los niveles de satisfacción de los afiliados y demás beneficiarios del sfs, se recurrió a las encuestas realizadas por la Gallup sobre los niveles de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud suministrados por el Seguro Nacional de Salud (senasa). El Senasa es la administración de riesgos de salud estatal. En consecuencia, esta ARS no solo provee los servicios médicos a los afiliados al régimen contributivo que optan por adherirse a la misma. Además, es responsable de la prestación de los servicios de salud para aquellos pertenecientes a los regímenes subsidiado y contributivo-subsidiado. En el 2009, ARS senasa contaba con 246,502 afiliados para el régimen contributivo y 1,346,166 afiliados en el régimen subsidiado. Con esta cobertura, senasa se colocaba como la segunda ars con mayor número de afiliados en el Régimen Contributivo. De sus afiliados, el 93.3% procedían de entidades del sector público, mientras 6.75% eran del sector privado. La encuesta realizada en agosto del 2008 para medir el nivel de satisfacción de los afiliados al senasa en el Régimen Contributivo contó con una muestra de 847 afiliados; de estos, el 58.2% de los encuestados afirmaron que no tenían ningún seguro de salud antes de su afiliación a senasa. Por otro lado, el 83.6% de los encuestados dicen estar satisfechos con los servicios prestados por ARS Senasa. En adición a esto, el 80.9% dijo no querer cambiar a otra aseguradora. Cuando se analizaba la evolución de la calidad en los servicios recibidos en el 2007 con los de 2008, el 74.1% sentía que poseía mejores garantías en cuanto a salud. En adición, en julio del 2009 se realizó la encuesta con el mismo objetivo de la realizada en el 2008, pero enfocada al régimen subsidiado y con una muestra de 2,000 afiliados. En promedio, el 85.7% de los encuestados dijeron estar satisfechos con el régimen subsidiado del senasa. Por otro lado, el 75.4% de los afiliados consideran que la calidad de servicios de salud que reciben ahora es mejor en relación a un año atrás. 

Conclusiones 

En este contexto, la viabilidad o no del Seguro Familiar de Salud aún es discutida por muchos. Sin embargo, los indicadores muestran una tendencia hacia su consolidación. El incremento de las prestaciones, del número de afiliados y de la población pobre beneficiaria, así como los saldos positivos de las cuentas de balance de ingresos y egresos del Seguro Familiar de Salud son algunos. Según la endesa, sólo el 18% de dominicanos se beneficiaba de un seguro de salud en 1996. Mientras, que en el 2002, aproximadamente 21.1% de dominicanos contaba con dicha aseguración. Ya en el 2009, según la sisalril, el 33.84% poseía un seguro. Lo anterior evidencia un incremento del 15.8% en los últimos 13 años. Sin embargo, si bien los logros son palpables, la meta planteada para el 2011 no resulta viable, puesto que no es posible llevar la cobertura al 100% de los dominicanos para dicho año. Esto implicaría aumentarla en un 66.2%, lo que a su vez conlleva la puesta en marcha del Régimen Contributivo-Subsidiado. Asimismo, no debe subestimarse el logro en materia social. El análisis longitudinal 2002-2009 de los indicadores de cobertura, prestaciones y financiamiento revela que el Seguro Familiar de Salud mantiene una firme tendencia creciente. Además de lograr una cobertura amplia, esta se concentra en los grupos de edad mayores de 40 años de la población pobre. Por otra parte, el sfs ha probado su sostenibilidad financiera con un crecimiento de casi un 100% y un superávit superior a los 4,000 millones de pesos. Incluso, esta liquidez lleva a plantearse la posibilidad de incrementar los servicios en el Catálogo de Prestaciones de Servicios del Plan Básico de Salud. En consecuencia, cabe afirmar que el Seguro Familiar de Salud en sus regímenes Contributivo y Subsidiado avanza hacia su consolidación. 

Notas 

 Ley N° 87-01, en su artículo 21. 2 Ídem.

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