Una nueva bioética para América Latina y el Caribe

En sus 35 años de existencia, la corta y rápida historia de la bioética pasó por cuatro fases distintas: 
• La etapa de fundamentación, en los años setenta, relacionada con el establecimiento de sus primeras bases conceptuales.
• La etapa de expansión y difusión, en los ochenta, cuando se propagó por los cinco continentes. 
• La etapa de consolidación y revisión crítica, a partir del inicio de los noventa, época en que recibió reconocimiento internacional; surgen las primeras críticas con relación a su base epistemológica anglosajona –la llamada “bioética principialista”–, sostenida exclusivamente en cuatro principios presumiblemente universales (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia). 
• La etapa de ampliación conceptual, que se inicia con el Fourth World Congress of Bioethics, promovido por la International Association of Bioethics (iab) (Tokio, Japón, 1998) y el Sixth World Congress of Bioethics (Brasilia, Brasil, 2002) y que se firma con la homologación de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco (París, Francia, octubre de 2005).

Los estudiosos de la bioética que tenían sus proyectos de investigación dirigidos hacia las cuestiones colectivas y sociales interpretaron esta última fase de desarrollo de la disciplina como una forma saludable y concreta de “oxigenar” la especialidad. A partir de entonces, la bioética amplió su campo conceptual y de acción más allá de sus tradicionales límites biomédicos y biotecnológicos, hacia las áreas social, sanitaria y ambiental.

Está, por lo tanto, es la base de la nueva agenda bioética establecida para el siglo XXI: una agenda amplia e inclusiva de los temas sociales especialmente relacionados con los problemas cotidianos y persistentes constatados en las naciones del Hemisferio Sur.

Una epistemología más amplia

 En el proceso evolutivo de construcción de la bioética, tres referentes básicos pasaron a sustentar su base conceptual, su estatuto epistemológico. 

a) Una estructura obligatoriamente..multi/inter/trans-disciplinaria, que permite análisis amplios y “re-enlaces” entre varios núcleos de conocimiento y diferentes ángulos de las cuestiones observadas a partir de la interpretación de la complejidad: 

1) del conocimiento científico y tecnológico, 2) del conocimiento históricamente acumulado por la sociedad, 3) de la propia realidad concreta que nos rodea y de la cual formamos parte.

b) El respeto del pluralismo moral, constatado en las democracias secularizadas pos-modernas, que guía la búsqueda de equilibrio y observancia a las referencias sociales específicas que orientan a las personas, sociedades y naciones en el sentido de la necesidad de convivencia pacífica, sin imposiciones de patrones morales de unas a las otras. 

c) El relativismo ético, a partir de la imposibilidad de la existencia de paradigmas universales, lo que lleva a la necesidad de reestructuración del discurso (bioético a partir del uso de herramientas y categorías más dinámicas y fácticas, como la comunicación, el lenguaje, la coherencia, la argumentación, la racionalidad, el consenso y otras.

Con su proceso particular de evolución, la bioética se transformó en un área de conocimiento más allá de la “ciencia de la supervivencia” proclamada por Van Ressenlaer Potter,2 y 3 tornándose una herramienta concreta que contribuye al complejo proceso de discusión, perfeccionamiento y consolidación de las democracias, de la ciudadanía, de los derechos humanos y de la justicia social. Uno de los objetivos de esta presentación es demostrar la necesidad de construcción de un nuevo y más amplio estatuto epistemológico para la bioética, a partir de las crecientes desigualdades constatadas entre los países del norte y del sur del planeta.

Como los problemas bioéticos verificados en una y otra región son completamente diferentes y exigen soluciones también diversas, surge la necesidad de que sean analizadas críticamente las verdaderas posibilidades de una bioética meramente descriptiva, analítica y neutral que objetive interferir concretamente en este contexto. Es necesario, por lo tanto, que se propongan nuevos rumbos, más amplios, capaces de enfrentarse a los macro-problemas bioéticos cotidianamente detectados en las naciones periféricas del mundo, especialmente las de América Latina. 

Por lo tanto, a partir del análisis de las situaciones y conflictos éticos que llevan en consideración diferentes moralidades, relacionados directa o indirectamente con la vida humana en su amplio sentido, una nueva bioética laica latinoamericana, que se propone estar más allá de los cuatro principios tradicionales –autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia–, necesita trabajar con herramientas teóricas y metodológicas adicionales y más adecuadas. De este modo podrá proporcionar concretamente impactos significativos en los problemas, sean persistentes (cotidianos, más antiguos, como la exclusión social, la discriminación, la pobreza, la vulnerabilidad, el aborto, la eutanasia…) o emergentes (de límites o fronteras del conocimiento, como la genómica, los trasplantes de órganos y tejidos, las nuevas tecnologías reproductivas…), en los ámbitos locales, nacionales o internacionales. 

La palabra epistemología viene del griego episteme (ciencia, conocimiento) y logos (ciencia, estudio). La epistemología es la rama de la filosofía que se dedica a los problemas relacionados con las creencias y el conocimiento, que se preocupa por el modo en que el hombre conoce las cosas. Es el estudio crítico de los principios, hipótesis y resultados de las ciencias ya constituidas, o sea, es la teoría de la ciencia o teoría del conocimiento.4 Toda ciencia, disciplina o teoría necesita tener su base conceptual, su epistemología, determinada por lo menos en términos mínimos, lo que servirá de sustentación para su aplicación y desarrollo.

Según Olivé, la epistemología es la disciplina que analiza críticamente las prácticas cognitivas, por medio de las cuales son generadas, aplicadas y evaluadas diferentes formas de conocimiento; su concurso es indispensable para la ética, particularmente para el campo de las éticas aplicadas, como es el caso de la bioética. La epistemología, de acuerdo con este autor, es necesaria para determinar el campo y el modo de conocimiento en el cual la bioética se encuentra insertada, para organizar armónicamente sus instrumentos y dar consistencia a su idea de conjunto. 

Según la Encyclopedia of Bioethics, la epistemología moral consiste en el estudio crítico y sistemático de la moralidad como un cuerpo de conocimiento. Se preocupa principalmente por el modo o, en el caso de que exista, por la justificación racional de la moralidad. Procura, además, saber si los prerrequisitos de la moralidad son estrictamente verdaderos o falsos, y si los prerrequisitos morales son relativa o universalmente verdaderos. 

Tanto la epistemología como la ética, o la bioética, en nuestro caso, poseen una dimensión descriptiva y otra normativa, las cuales se encargan tanto del análisis crítico de ciertas prácticas sociales, como de la búsqueda de prácticas más adecuadas para determinadas finalidades. En el caso de la epistemología, su dimensión normativa necesita buscar reformas en la estructura axiológica de las prácticas. Ya en el caso de la ética, lo que su dimensión normativa procura es el establecimiento de normas y valores para la convivencia pacífica entre grupos poseedores de diferentes moralidades. 

Una crítica surgida en los últimos años desde los países periféricos de la mitad sur del planeta es que la llamada teoría bioética principialista, de origen anglosajón estadounidense, es insuficiente o impotente para analizar adecuadamente y enfrentar los macro-problemas éticos que éstos sufren. El proceso de globalización económica, lejos de reducir, profundizó aún más las desigualdades verificadas entre las naciones (ricas) del norte y las (pobres) del sur, exigiendo, por lo tanto, nuevas lecturas y propuestas.

Un poco de historia 

La comprensión de lo que se denomina bioética, en este inicio del siglo xxi, varía de un contexto a otro, de una nación a otra e, incluso, entre diferentes estudiosos del tema en un mismo país. Durante el amanecer de la bioética, a comienzos de los años setenta, esta disciplina fue concebida como una nueva manera de conocer y encarar el mundo y la vida a partir de la ética. Incorporaba conceptos amplios en su interpretación de “calidad de vida humana”, incluyendo, además de las cuestiones biomédicas propiamente dichas, temas como el respeto al medio ambiente y al propio ecosistema como un todo.

Adoptada por el Instituto Kennedy en los Estados Unidos de América, la bioética sufrió ya en 1971 una reducción de su concepción potteriana original al ámbito biomédico,8 y fue con esta apariencia que acabó finalmente difundida por el mundo desde Estados Unidos: una bioética anglosajona, con fuerte connotación individualista y cuya base de sustentación reposaba en la autonomía de los sujetos sociales, categoría que, a su vez, tenía como una de sus consecuencias operacionales/prácticas la exigencia de los llamados “términos de consentimiento informado” (TCI).

Esta, básicamente, fue la concepción que acabó divulgando la bioética internacionalmente a partir de los años setenta y durante la década de los ochenta, tornándose conocida y consolidada en todo el mundo en los años noventa. A pesar de que los demás principios inicialmente divulgados también tuvieron espacio en la nueva concepción –incluyendo las nociones deontológicas de beneficencia y de no-maleficencia–, la verdad es que, una vez más, el campo de la justicia y, por lo tanto, del colectivo, se quedó en una posición de importancia secundaria. El sobredimensionamiento de la autonomía en la bioética estadounidense de las décadas mencionadas hizo emerger una visión singular e individualizada de los conflictos, junto con una verdadera industria de “consentimientos informados” –ya incorporada de forma horizontalizada y acrítica a las investigaciones con seres humanos y a los tratamientos médicos hospitalarios, como si todas las personas, independientemente del nivel socioeconómico y la escolaridad, fuesen autónomas.

Así, el abordaje de gran parte de las cuestiones del ámbito de la bioética fue reducido a la esfera individual, tratando preferentemente las contradicciones autonomía versus autonomía y autonomía versus beneficencia. Por razones de abusos históricos –como el caso Tuskegee y las denuncias presentadas por Henry Beecher–9 la bioética fue creada, por lo menos inicialmente, para defender a los individuos más vulnerables, más frágiles, en el marco de las relaciones entre profesionales de la salud y sus pacientes, o entre empresas/institutos de investigaciones y los ciudadanos. Sin embargo, en pocos años la nueva teoría mostró ser un arma de doble filo, pues las universidades, corporaciones profesionales e industrias también comenzaron a preparar a sus profesionales en la construcción de TCI adecuados a cada situación. Esto, de cierta forma, obstaculizó en la práctica los objetivos iniciales e históricos de proteger a los más vulnerables, por lo menos en los países con grandes índices de excluidos desde el punto de vista social y económico.

A principios de los años noventa, sin embargo, voces discordantes con relación a la universalidad de los principios de Georgetown comenzaron a surgir desde el mismo Estados Unidos,10 y 11 en Europa 12 y América Latina.13 y 14 Durante el Cuarto Congreso Mundial de Bioética realizado en Tokio, Japón, en 1998, la bioética (re) empezó a transitar por otros caminos, a partir del tema oficial del evento, que fue “Bioética global”. Con influencia directa de Alastair Campbell,15 por entonces presidente de la iab, parte de los seguidores de la bioética retomaron las sendas originales delineadas por Van Ressenlaer Potter, quien con sus escritos de 1988 volvió a ser el referente de las ideas.16 Hacia fines del siglo xx, por consiguiente, la disciplina agregó nuevos referenciales a su epistemología y pasó a expandir su campo de estudio y acción, incluyendo los análisis sobre la cuestión de la calidad de la vida humana, asuntos que hasta entonces trataba tangencialmente, como la preservación de la biodiversidad, la finitud de los recursos naturales planetarios, el equilibrio del ecosistema, los alimentos transgénicos, la cuestión de las prioridades en el destino de recursos escasos, etcétera.

Hasta 1998, por lo tanto, la bioética trilló caminos que apuntaban mayoritariamente a temas y problemas/conflictos más biomédicos que sociales y globales, más individuales que colectivos. La maximización y sobreexposición del principio de la autonomía convirtió al principio de la justicia en un mero cooperante de la teoría principialista, una especie de apéndice, si bien indispensable, de menor importancia jerárquica. Lo individual sofocó al colectivo; el “yo” empujó el “nosotros” hacia una posición secundaria. La teoría principialista se mostraba incapaz de desvendar, entender e intervenir en las estrepitosas disparidades socioeconómicas y sanitarias colectivas y persistentes verificadas cotidianamente en la mayoría de los países pobres del Hemisferio Sur.

La historia empezó a cambiar

Cuatro años después, en 2002, el Sexto Congreso Mundial de Bioética de la iab fue realizado en Brasilia, Brasil. Con firme apoyo de especialistas de la región de América Latina, la Sociedad Brasileña de Bioética estableció como tema oficial del encuentro: Bioética, poder e injusticia. 17 A pesar de fuertes intereses en contra, la voz de aquellos que no concordaban con el desequilibrio verificado en la balanza, se vio fortalecida con esta decisión de politización práctica de la agenda bioética mundial. Los debates desarrollados pusieron a la vista la necesidad de que la bioética incorporar a su campo de reflexión y acción aplicada, temas socio-políticos de actualidad y las disparidades regionales ya mencionadas. Con los congresos de Tokio y Brasilia, la historia empezó a cambiar.

Entre los años 2003 y 2005, la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Tecnología (Unesco) destinó un fuerte esfuerzo a partir de su International Bioethics Committee en la construcción del documento más importante elaborado por la humanidad respeto a la bioética y aprobado por aclamación de sus 191 países-miembros, en memorable asamblea realizada en París el 19 de octubre de 2005: la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.18 Tal documento, compuesto por 28 artículos 15 de ellos destinados a los “principios” tuvo una participación decisiva de los representantes e ideas de América Latina y redefinió la agenda bioética del siglo XXI. Además de los temas biomédicos y biotecnológicos que naturalmente ya eran parte del ámbito de la bioética, la declaración pasó a incorporar, también y con igual importancia, los temas sociales, sanitarios y ambientales.

O sea, la nueva agenda adquirió el perfil epistemológico defendido por los países periféricos, asumiendo más visibilidad política en el mundo contemporáneo. Con toda esta historia, es posible concluir que la teoría de los cuatro principios, hasta hoy hegemónica en la bioética –y en cierto modo ya revisada en su “núcleo duro” y presumiblemente universal por sus propios proponentes en la quinta edición del libro Principles of Biomedical Ethics,  a pesar de su reconocida practicidad y utilidad para el estudio de situaciones clínicas y en investigaciones, es sabidamente insuficiente para: a) el análisis contextualizado de conflictos que exijan flexibilidad para una determinada adecuación cultural, b) el abordaje de macro-problemas bioéticos persistentes o cotidianos enfrentados por gran parte de las poblaciones de países con altos índices de exclusión social, como la mayoría de las naciones de América Latina y el Caribe.

El recorrido futuro de los investigadores de la bioética latinoamericana, comprometidos con la región y con sus pueblos, entonces, se dirige epistemológica y conceptualmente al rechazo de la importación acrítica y descontextualizada de “paquetes” éticos foráneos. La bioética principialista aplicada stricto sensu a cualquier realidad es incapaz y/o insuficiente para impactar de forma positiva en las sociedades desempoderadas social y económicamente. Es necesario destacar, por lo tanto, que ya está plantada la semilla de la construcción de nuevas bases de sustentación teórico-prácticas de una bioética comprometida con la realidad existente en la región, con la que nos enfrentamos todos los días y que, según Berlinguer,21 no debería estar sucediendo a esta altura del desarrollo histórico de la humanidad.

Consideraciones finales 

Es conveniente recordar que, ante las transformaciones y el nuevo ritmo experimentado en el campo científico y tecnológico en el contexto internacional, la relación de los aspectos éticos con los temas mencionados en este texto dejó de ser considerada como de índole supraestructural para, por el contrario, pasar a exigir participación directa en las discusiones en la construcción pública de propuestas de trabajo con vistas al bienestar futuro de las personas y comunidades.

En el caso de los países latinoamericanos y caribeños, específicamente, es imprescindible que esa discusión (ética) se incorpore al propio funcionamiento de los sistemas públicos de salud y del desarrollo biotecnocientífico en el campo respecto de: la responsabilidad social del Estado; la definición de prioridades con relación al destino y distribución de recursos; la administración del Sistema; la participación organizada y responsable de la población en todo el proceso; la preparación más adecuada de los recursos humanos; la revisión y actualización de viejos códigos de ética de las diferentes categorías profesionales involucradas; las indispensables y profundas transformaciones curriculares en las universidades… En fin, contribuir directamente en la mejora del funcionamiento del sector como un todo.

La cuestión ética en el inicio de este siglo XXI adquiere identidad pública. En la actualidad no puede ser ya considerada únicamente como un problema de conciencia privada o particular a ser resuelto en la esfera de la autonomía individual y del ámbito exclusivamente íntimo. Hoy crece en importancia no sólo respecto al análisis de las responsabilidades sanitarias y a la interpretación histórico-social más precisa de los cuadros epidemiológicos, sino también en la determinación de las formas de intervención a ser programadas, en la definición de las líneas de investigación en el campo bio tecno científico en la formación de personal y en la responsabilidad del Estado frente a los ciudadanos, principalmente aquellos más necesitados.

Notas 

1 Garrafa, V. “De una ‘bioética de principios’ a una ‘bioética interventiva’ –crítica y socialmente comprometida–”. Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular, Vol.3 (2):99-103, 2005. 

2 Potter, VR. “Bioethics, the science of survival”. Perspectives in Biology and Medicine. 1970; 14:127-53. 

3 Potter, VR. Bioethics: bridge to the future. New Jersey. Englewood Cliffs, Prentice hall, 1971. 

4 Ferreira, ABH. Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. Curitiba, Brasil; Nova Didática, 2006. 

5 Olivé, L. Epistemologia na ética e nas éticas aplicadas. En: Garrafa, V; Kottow, M & Saada, A (orgs). Bases Conceituais da Bioética – enfoque latino-americano. São Paulo Editora Gaia/Unesco, 2006, pp. 121- 139. 

6 Post, SG (ed). Encyclopedia of Bioethics. New York: Thompson gale, Vol. 2, 2003. 

7 Garrafa, V y Porto D. “Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and injustice”. Bioethics, 2003, 17 (5-6):399- 416. 

8 Durand, G. Introdução Geral à Bioética – história, conceitos e instrumentos. São Paulo, Loyola, 2003. 

9 Beecher, H. “Ethics and clinical research”. N Eng J Med 1966; 274:1354- 60. 

10 Clouser, D. y Gert, B. “Critique of principlism”. J Med Phil 1990; 15:219- 36. 

11 Bernard, G. et al. Bioethics: a return to fundamentals. Oxforf University Press, 1997; p. 71-92. 

12 Holm, S. “Not just autonomy”. J Med Ethics 1995: 21:332-8. 

13 Lepargneur, H. “Força e fraqueza dos princípios da bioética”. En: Bioética – novo conceito a caminho do consenso. São Paulo, cedas/Loyola, 1996; p. 55-76. 

14 Garrafa, V. et al. “Bioethical language and its dialects and idiolects”. Cadernos de Saúde Pública 1999; 15 (supl. 1):35-42. 

15 Campbell, A. “The president’s column”. IAB News, The Newsletter of the International Association of Bioethics. Spring 1998, 7-12. 

16 Potter, VR. Global Bioethics: building on the Leopold legacy. East lansing. Michigan State University Press, 1988. 

17 Garrafa, V & Pessini, L (orgs.). Bioética: Poder e Injustiça. São Paulo, Loyola, 2003. 

18 Unesco. Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos. Paris, octubre de 2005. En . 

19 Beauchamp, T & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. New York/ Oxford. Oxford University Press, 5a. ed. 2001. 

20 Garrafa, V. “Da bioética de princípios à uma bioética interventiva”. Bioética, Vol 13 No. 1, 2005, págs. 125-136. 

21 Berlinguer, G. Questões de vida. Ética, ciência, saúde. São Paulo, apce/hucitec/ cebes, 1993