Con el inicio del Seguro Familiar de Salud en el régimen contributivo, la sociedad dominicana procura establecer un sistema de seguro de salud universal y solidario que garantice el acceso a servicios de salud de calidad. Las complejidades propias de la producción del “bien social salud” y los intereses creados por el status quo han tornado lento y difícil el proceso, y las dificultades afloradas hacen evidente la necesidad de realizar ajustes. El poder del veto, el derecho de reclamante residual de los beneficios del Seguro Familiar de Salud y el reforzamiento del vínculo entre sistema nacional de salud y subsistema de aseguramiento son aspectos que deben ser analizados y reevaluados.
El año 2007 estuvo marcado por una inServicios de Salud (pdSS), como paso transitorio tensa lucha de intereses en torno a la puesta en marcha del régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud, recordando enfrentamientos ya vividos en los meses previos a la aprobación de la Ley General de Salud (Ley 42-01) y de la ley que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social (Ley 87-01) en el año 2001. El camino del proceso de reforma del sector salud y de la seguridad social ha sido lento y tortuoso, acelerando y cobrando fuerza en algunas etapas y sumiéndose en otras en un largo estancamiento. Si se considera que el camino de la reforma comenzó en 1991 con la creación de la Comisión Nacional de Salud y la elaboración de los informes técnicos sobre la situación del sector, se concluye que en este largo recorrido han participado todas las principales fuerzas políticas del país.
El año 2001 fue sin duda una etapa de impulso –en la cual se culminaron discusiones y debates sostenidos a lo largo de los 10 años anteriores–, que buscó un consenso mínimo sobre los objetivos estratégicos de la reforma del sector salud y seguridad social. Pero, si bien las leyes 42-01 y 87-01 reflejan el “acuerdo nacional” sobre el modelo de salud y seguridad social que nos “comprometimos” a construir durante un período de transición de 10 años, en las mismas se reflejan recelos, ambigüedades y desconfianza ante un modelo organizacional del sector salud y seguridad social que debería modificar radicalmente el statu quo de las últimas cuatro décadas. La defensa de intereses creados y el posicionamiento ante la incertidumbre de cómo el nuevo modelo afectaría a cada grupo de interés en particular, ha hecho que el proceso de reforma del sector salud y del seguro de salud haya sido más lento de lo que las propias leyes estipulaban. Y, como es muy distinto llamar al diablo que verlo llegar, no se hicieron esperar las tácticas dilatorias orientadas a convertir en letra muerta, parcial o totalmente, algunas de las disposiciones. La entrada en vigencia del Seguro Familiar de Salud en el régimen contributivo fue pospuesta en 11 ocasiones, antes de su inicio en septiembre de 2007.
En 2007 el proceso de reforma volvió a cobrar ímpetu con la puesta en marcha del Plan de hacia el establecimiento del Plan Básico de Salud contemplado en la Ley 87-01. Este paso fue traumático y, aunque con el mismo se ha avanzado en el proceso de implementación de la Ley 87-01, las presiones continúan. Por eso es necesario que como sociedad tengamos en claro el objetivo perseguido en materia de reforma del sistema de salud y de seguro de salud, para evitar una nueva etapa de estancamiento y el surgimiento de nuevos problemas que las instituciones del sistema no logren resolver y que terminen minando la confianza de la población y restándole totalmente la credibilidad al proceso.
El objetivo de este artículo es contribuir a un mejor entendimiento de la racionalidad del modelo organizacional en materia de salud y seguro de salud plasmado en el nuevo marco legal, e identificar, a nuestro entender, algunos vacíos legales que necesitan ser cubiertos a fin de que el proceso de reforma cumpla con sus propósitos.
¿Por qué es tan compleja la producción social de la salud?
La condición de salud de una persona es el resultado tanto de decisiones y situaciones propias del individuo como del entorno económico y social en el que se desenvuelve. En el plano individual están los hábitos y costumbres de vida que crean condiciones que pueden provocar enfermedades, así como la capacidad financiera del individuo para acceder a los servicios de salud. En el plano del entorno económico y social están la higiene ambiental, la disponibilidad de alimentos inocuos y agua potable, así como la existencia o no de una infraestructura y organización sanitaria eficaz en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y accidentes y la recuperación de la salud. Debido a la naturaleza misma de la producción del “bien salud”, el establecimiento de una organización sanitaria eficaz, en el sentido de garantizar buenas condiciones de salud a la población al menor costo posible, es un duro reto.
En primer lugar, es una actividad en la que intervienen una multiplicidad de actores, entre los que se incluyen pacientes, profesionales de la salud, administradores de servicios hospitalarios públicos y privados, propietarios de clínicas y hospitales privados, compañías aseguradoras de riesgos de salud, empresas farmacéuticas, proveedores de equipos médicos, organizaciones no gubernamentales, tecnócratas y políticos. Cada uno de estos actores tiene niveles diferenciados de información, así como preferencias y objetivos no siempre coincidentes y algunas veces contradictorios. Estos actores actúan bajo información asimétrica, con un conocimiento incompleto del impacto de sus acciones sobre los demás.
En segundo lugar, las intervenciones en el sector salud se caracterizan por presentar diferentes niveles de mensurabilidad, ya que varía el grado de precisión con que puedan medirse los insumos y procesos requeridos para su producción, los productos generados y los resultados alcanzados por dichas intervenciones.
En tercer lugar, es un sector donde pueden coexistir actividades con distintos niveles de contestabilidad, o capacidad de generar competencia en el mercado. En algunas actividades existen barreras de entrada significativas y pocos participantes, debido, por ejemplo, a la inversión en activos específicos, como es el caso de la pericia, reputación y confianza creada por médicos, o la existencia de requerimientos de colegiación o la presencia de cárteles de proveedores de insumos que impiden que potenciales proveedores participen en la actividad. En otras, por el contrario, las barreras de entrada son mínimas y hay un mayor número de participantes, como por ejemplo la distribución al detalle de medicamentos o el trabajo de personal no calificado.
Por esto en las últimas décadas, tanto países desarrollados como en desarrollo han introduci do modificaciones importantes en sus modelos de organización de los servicios sanitarios, a partir del reconocimiento de que es un sector donde es posible generar tanto “fallas de gobierno” como “fallas de mercado”. Así, por un lado, el esquema tradicional de integración vertical del financiamiento, seguro y provisión de servicios de salud centralizado en manos del Estado ha sido cuestionado por las dificultades y “fallas de gobierno” asociadas a la rendición de cuentas, potencial de corrupción, dificultades en el monitoreo de la calidad debido a limitada capacidad de elección de los pacientes, énfasis en intervenciones curativas y reducido incentivo a elevar la productividad. No obstante, se reconoce que este modelo puede reducir los costos de transacción asociados al establecimiento y monitoreo de contratos entre distintos actores no integrados verticalmente.
A su vez, se admite que en un modelo de participación de agentes privados, donde a través de la interrelación en un mercado se coordinan las decisiones de oferta y compra de servicios de salud, pueden generarse “fallas de mercado”. Éstas se expresan en inequidades en el acceso a servicios de salud, en el “descreme” del mercado que procura mecanismos para excluir a los pacientes de alto costo, en alto gasto de bolsillo para acceder a servicios de salud, así como en problemas de coordinación en intervenciones complejas que requieren articulación de acciones de diferentes actores y un oportuno procedimiento de referencia y contrarreferencia. Al mismo tiempo, se reconoce que la capacidad de elección entre los diferentes oferentes puede influir en elevar la calidad, la productividad y la eficiencia.
La experiencia adquirida en los procesos de reforma del financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios de salud conduce a un alejamiento de los extremos del péndulo y lleva a propugnar el establecimiento de sistemas nacionales de salud caracterizados por una fuerte rectoría del Gobierno en materia de coordinación, regulación, monitoreo y evaluación de la actuación de los distintos actores que intervienen en el financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios de salud. La mezcla final más adecuada de intervención directa, pública y privada en el financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios de salud dependerá del conjunto de factores económicos, institucionales y políticos propios de cada país (Preker y Harding, 2007).
Partiendo del hecho de que los países en desarrollo están compelidos a gastar eficientemente los escasos recursos disponibles, Preker y Langenbrunner (2005) identifican una serie de restricciones y aspectos que deben ser abordados al decidir el diseño organizacional más adecuado en materia de financiamiento, manejo del riesgo financiero y provisión de servicios de salud. Estos constreñimientos están asociados a: disponibilidad de información sobre los beneficiarios potenciales y existencia de registros adecuados de los mismos; determinación del costo efectividad de las distintas intervenciones; información sobre los costos reales para proveedores públicos y privados; nivel de capacidad institucional y de gestión para la implementación de mecanismos de administración de riesgos y de pago sofisticados atados a resultados; magnitud del sector informal y proporción de la población que puede formar parte de un esquema obligatorio de financiamiento; proporción de la población pobre con muy baja capacidad de pago; tamaño y número de esquemas de auto-seguro desarrollados de forma espontánea; nivel de confianza en el Gobierno y en los programas nacionales; nivel de valoración de la solidaridad social que determine la disposición a la aceptación de subsidios cruzados, y grado de cobertura que se desea alcanzar.
Ciertamente, el diseño final que se elija creará incentivos para el desarrollo de determinadas conductas por parte de pacientes, aseguradoras, proveedores de servicios de salud e instituciones públicas reguladoras que pueden conllevar a una insuficiencia de oferta y demanda o a una sobreoferta y sobredemanda de servicios de salud y, en consecuencia, a generar situaciones que impidan el alcance de los objetivos últimos de los procesos de reforma del sector salud en materia de eficiencia, equidad y calidad.
El caso dominicano: ¿a qué aspiramos?
Con la aprobación de la Ley General de Salud y la Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social en el año 2001, se estableció un hito en el marco legal y el diseño organizacional del sector salud de la República Dominicana. La Ley General de Salud establece de manera expresa el concepto de Sistema Nacional de Salud (SnS), define su objetivo y designa su órgano rector. En su artículo 6, la Ley 42-01 define el SnS como “el conjunto interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de financiamiento, provisión de servicios, recursos humanos y modelos de administración de las instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no gubernamentales, legalmente constituidas y reglamentadas por el Estado, así como por los movimientos de la comunidad y/o las personas físicas o morales que realicen acciones de salud y cuya función principal sea atender, mediante servicios de carácter nacional o local, la salud de la población”. En lo que respecta al objetivo del SnS, se establece que el mismo debe “promover, proteger, mejorar y restaurar la salud de las personas y comunidades; prevenir las enfermedades y eliminar inequidades en la situación de salud y accesibilidad de los servicios, garantizando los principios fundamentales consagrados en la ley”. Según la Ley 42-01, la rectoría del SnS le corresponde a la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SeSpAS), en su condición de máxima autoridad nacional en aspectos de salud.
Es cierto que el Código Trujillo de Salud (Ley 4471 de 1956) también regulaba los asuntos relativos a la salubridad e higiene pública, estableciendo funciones, obligaciones y atribuciones de los organismos del Estado encargados de la protección, promoción y reparación de la salud de la población, así como los derechos y deberes de los individuos en todos aquellos asuntos relativos a la protección y restablecimiento de la salud. Lo novedoso de la Ley 42-01 es el establecimiento de la noción de sistema, lo cual exige que todos los elementos que inciden en la producción social de la salud operen de manera articulada y coordinada, obedeciendo a un conjunto de principios, a fin de desarrollar acciones que, de manera integrada, garanticen a la población el derecho constitucional a la salud. Estos principios son los relativos a la universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia, eficacia, integralidad y cooperación.
En lo que respecta a la rectoría del SnS, la Ley 42-01 establece en el Párrafo 4 del Artículo 8 que “el funcionamiento del sector como un Sistema Nacional de Salud será la principal función rectora de regulación de SeSpAS, al normar, controlar y evaluar el desarrollo de los subsistemas de financiamiento, aseguramiento y provisión que lo conforman”. En materia de provisión de servicios de salud, corresponde a la SeSpAS autorizar o rechazar la instalación en el país de establecimientos públicos y privados de asistencia de salud y regular y supervisar periódicamente el funcionamiento de los mismos. Con relación al financiamiento del Sistema Nacional de Salud, la Ley 42-01 establece que será mixto, basado en los impuestos generales del Estado y en la Seguridad Social, con participación de los seguros de salud públicos y privados. Los seguros de salud, las igualas médicas y otras modalidades de prestación de servicios de salud estarán sujetos a regulación por parte de la administración del Estado o por leyes relativas a la seguridad social, para evaluar la satisfacción de los usuarios, la sostenibilidad, la libre elección, la solidaridad y la equidad.
Es precisamente en la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, donde se establece la regulación del subsistema de seguro de salud. Según esta ley, el Seguro Familiar de Salud tiene por finalidad “la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del sistema” (Ley 87-01, Art. 118). Se establece, además, que el Estado dominicano es el “garante final del adecuado funcionamiento del SFS, así como de su desarrollo, fortalecimiento, evaluación y readecuación periódica y del reconocimiento del derecho de todos los afiliados”.
En lo que respecta al diseño organizacional del sistema nacional de salud, en la Ley 42-01 se da el mandato a la SeSpAS de promover gradualmente la separación de funciones de regulación, provisión de servicios, financiamiento y supervisión (Art. 12, Literal c), así como desarrollar las estrategias de descentralización y desconcentración a fin de acercarse a los usuarios de los servicios y responder a las modificaciones del entorno que afectan a la salud y a la asistencia sanitaria (Art. 12, Literal a). En adición, la ley dispone que “la contratación y convenios de gestión en la provisión de servicios, serán herramientas para poner en práctica los objetivos de la política sanitaria y mecanismos de coordinación que permitirán asignar recursos en base a resultados; separando los intereses de los proveedores de los de los usuarios” (Art. 24). Asimismo, la separación de funciones es uno de los principios rectores de la seguridad social consagrados en la Ley 87-01, al establecer que “las funciones de conducción, financiamiento, planificación, captación y asignación de los recursos del Sistema Dominicano de Seguridad Social son exclusivas del Estado y se ejercerán con autonomía institucional respecto a las actividades de administración de riesgos y prestación de servicios” (Art. 3).
En sentido general, tanto la Ley 42-01 como la Ley 87-01 plasman los principios rectores que deben de estar presentes en el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y el diseño organizacional bajo el cual debe estructurarse el sistema, enfatizando la separación de funciones y el rol de la SeSpAS como órgano rector encargado de normar, controlar y evaluar los distintos subsistemas que integran el SnS, partiendo del reconocimiento de que la producción social de la salud es compleja y que en ella intervienen actores muchas veces con intereses contrapuestos.
Algunos elementos
Luego de seis años de promulgadas las leyes 4201 y 87-01, las dificultades con la puesta en marcha del Seguro Familiar de Salud en el régimen contributivo ponen en evidencia vacíos y debilidades que deberán ser finalmente subsanados en el ámbito legal y tomados en cuenta a lo largo del proceso regulatorio, el cual es reconocido por la propia Ley 42-01 (Artículo 8, Párrafo I) como “un proceso permanente de formulación y actualización de normas, así como de su aplicación por la vía del control y la evaluación de la estructura, de los procesos y de los resultados, en áreas de importancia estratégica, como políticas, planes, programas, servicios, calidad de la atención, economía, financiamiento e inversiones en salud, así como el desarrollo de la investigación científica y de los recursos humanos y tecnológicos”.
El primer punto problemático es el relativo al poder de veto por parte de empleadores, trabajadores y de la representación del sector público en las decisiones del Consejo Nacional de Seguridad Social, conforme lo establece el Art. 24 de la Ley 87-01. En nuestra apreciación, el poder de veto de los trabajadores y empleadores entra en contradicción con el Artículo 174 de la propia Ley 87-01 que da al Estado el mandato de ser el garante final del adecuado funcionamiento del Seguro Familiar de Salud y cumplir con “la responsabilidad inalienable de adoptar todas las previsiones y acciones que establece la presente Ley y sus reglamentos a fin de asegurar el cabal cumplimiento de sus objetivos sociales y de los principios de la seguridad social. En consecuencia, será responsable ante la sociedad dominicana de cualquier falla, incumplimiento e imprevisión en que incurra cualquiera de las instituciones publicas, privadas o mixtas que lo integran, debiendo, en última instancia, resarcir adecuadamente a los afiliados por cualquier daño que pudiese ocasionarles una falta de supervisión, control o monitoreo”.
Podría alegarse que el poder de veto de trabajadores y empleadores procura evitar la adopción de decisiones arbitrarias por parte del Estado que puedan afectar los intereses de los trabajadores y empleadores en tanto que cotizantes a la Seguridad Social. No obstante, en la práctica nada impediría que empresarios vinculados a un sector que es sujeto de regulación por el propio cnSS formen parte de la representación del sector empleador. Tal sería el caso de empleadores vinculados a administradoras de fondos de pensiones o de riesgos de salud, quienes, en calidad de representantes del sector empleador, podrían vetar decisiones que afecten sus intereses particulares aunque estas decisiones fuesen beneficiosas para el sistema como un todo. Ciertamente estos representantes empresariales tienen una ventaja “no transparente”, respecto a otros sectores objeto de la regulación del cnSS que no tienen el acceso al poder de veto, como es el caso de proveedores de servicios de salud.
Un segundo aspecto conflictivo es el relativo a quiénes son, y en qué magnitud, los reclamantes residuales de los beneficios monetarios generados en el sistema. En el caso del Seguro de Vejez, Discapacidad y Cesantía, las AFp, por la administración del fondo personal, tienen derecho a una comisión mensual no mayor a un 0.5% del salario mensual cotizable y a una comisión anual complementaria, aplicada al fondo administrativo, de hasta un 30% de la rentabilidad obtenida por encima de la tasa de interés de los certificados de depósito de la banca comercial. Esto último implica que tanto los cotizantes como las propias AFp comparten los beneficios de la realización de decisiones de inversión más rentables, y por ley se establece hasta dónde puede llegar la participación de las AFp en dichos beneficios. Éste no es el caso de las administradoras de riesgos de salud, ya que la Ley 87-01 en su Art. 140, Párrafo V indica que el cnSS, previo estudio ponderado, establecerá un límite máximo porcentual por la administración del Plan Básico de Salud con cargo al mismo. Esto implica que las ArS serán las reclamantes residuales absolutas de cualquier beneficio adicional que pueda generar la administración del Plan Básico de Salud, independientemente de que estos beneficios se generen por acuerdos cartelizados o sobre la base de que el poder de mercado que una ArS en particular pueda tener le permita deprimir la calidad del servicio o los precios de los servicios pagados a prestadores.
Un tercer aspecto que considero debe ser reforzado es el carácter rector de la SeSpAS sobre todo el Sistema Nacional de Salud, lo cual incluye el subsistema de aseguramiento. Si bien esa rectoría está claramente planteada en la Ley 42-01, no ocurre lo mismo con la Ley 87-01. En esta última, el vínculo entre Sistema Nacional de Salud y Subsistema de Seguro de Salud está abordado de forma marginal, a pesar de que, al final de cuentas, el seguro no es más que una de las herramientas de financiamiento de un sistema de salud que tiene como objetivo último garantizar salud a la población. El entendimiento de este vínculo es trascendental para poder valorar la importancia de enfatizar en la necesidad de promover la salud y prevenir la enfermedad, no únicamente desde el punto de vista de sus efectos financieros, sino como uno de los objetivos nodales de un sistema nacional de salud.
El descreme del mercado, la exclusión y discriminación con base en criterios de edad, sexo, ingreso o condición de salud, si bien puede ser una estrategia racional desde el punto de vista del interés privado, atenta contra el objetivo de avanzar en el logro de una población sana. Y es por las implicaciones de este vínculo que se hace necesario avanzar en la formulación de un plan estratégico en materia de seguro de salud que esté articulado y coordinado con el plan nacional de salud que manda la Ley 42-01. Este plan estratégico de seguro de salud permitirá a las autoridades rectoras del Sistema de Seguridad Social actuar con un sentido de propósito de su contribución al objetivo de garantizar salud a la población dominicana.
Finalmente, vale la pena señalar que el Seguro Familiar de Salud, ya sea en las modalidades contributiva o subsidiada, está llamado a convertirse en una de las herramientas de redistribución del ingreso de mayor alcance e impacto en la sociedad dominicana. En el caso de los regímenes contributivo y contributivo subsidiado, las contribuciones obligatorias de trabajadores y empleadores permiten establecer un esquema de subsidios cruzados entre personas pertenecientes a diferentes niveles de ingreso y diferentes grupos de riesgos con el propósito de garantizar un núcleo básico de prestaciones universales para todos los asegurados.
En el caso del Seguro Familiar de Salud en el régimen subsidiado, el financiamiento de este núcleo básico de prestaciones proviene del presupuesto público que se alimenta de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. En cualquiera de sus modalidades, el Seguro Familiar de Salud aspira a ser un instrumento solidario, eficaz para garantizar el acceso de toda la población a servicios de salud de calidad. No perdamos la oportunidad de hacer el sueño realidad.
La autora labora en la Secretaría de Estado de Economía, Planificación y Desarrollo y forma parte de la Comisión Gubernamental de Seguimiento al Seguro Familiar de Salud. Las opiniones expresadas en este documento son de su exclusiva responsabilidad y no comprometen a las instituciones donde trabaja. La autora agradece los comentarios y sugerencias de Ángeles Calzada, Jefrey Lizardo y Rolando Guzmán. Cualquier comentario o sugerencia se ruega dirigirlo a mlizardo@ pro-reforma.gov.do.
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